Informe periodontal

RESUMEN CLÍNICO Paciente masculino, edad no registrada. Evaluación periodontal inicial del 23-10-2026 (reglas aap-efp-2017/1.5.0). Tabaquismo y estado glucémico desconocidos. Presenta 25 dientes y le faltan 7 (17, 15, 12, 11, 21, 24 y 28), sin causa registrada. No tiene implantes. Solo se sondaron los 9 dientes superiores presentes (18, 16, 14, 13, 22, 23, 25, 26 y 27), es decir, 54 de 150 sitios (36%). La arcada inferior (48–41, 31–38) no tiene sondaje en ninguna de sus caras. HALLAZGOS PERIODONTALES Los hallazgos corresponden únicamente a los sitios sondados de la arcada superior. Placa y sangrado: Índice de placa del 100% y sangrado al sondaje del 66,7%. No hay supuración. Profundidad de sondaje (PS): Media de 3,5 mm y máxima de 6 mm. Hay 25 sitios con PS de 4–5 mm y 2 sitios con PS ≥ 6 mm. De los sitios con PS ≥ 4 mm, 19 sangran. Nivel de inserción clínica (NIC): NIC medio de 2,7 mm. El NIC interproximal máximo es de 9 mm en 26 DL (PS 5, recesión 4). Hay NIC interproximal ≥ 5 mm en 16, 14, 13, 22 y 26; en estos sitios predominan las bolsas sobre las recesiones. Otros hallazgos: Hay recesiones con NIC interproximal y surco ≤ 3 mm en 16, 22 y 26, con origen aún sin evaluar. El diente 18 presenta movilidad ≥ 2. Se registró encía queratinizada en 9 dientes, ninguno con menos de 2 mm. CLASIFICACIÓN PROPUESTA Clasificación provisional. Se sugiere considerar periodontitis estadio IV, generalizada, grado B, pendiente de confirmación por el profesional. Definición de caso: Se cumple por NIC interproximal ≥ 2 mm atribuible a periodontitis en dientes no adyacentes (18, 16, 14, 13, 22, 23, 25–27). También se cumple por NIC vestibular o palatino ≥ 3 mm con PS > 3 mm (18, 14 y 26). Estadio: La severidad (NIC interproximal de 9 mm) corresponde a estadio III/IV. El estadio IV se asigna por la movilidad ≥ 2 del 18, interpretada como trauma oclusal secundario. Extensión: Generalizada: 5 de los 9 dientes evaluados (55,6%) tienen NIC ≥ 5 mm. Grado: Grado B, asumido por defecto porque no hay evidencia de progresión. Motivos del carácter provisional: Registro parcial, inconsistencia marcada como error, grado asumido por defecto y causa de las ausencias sin registrar. Para que la clasificación sea definitiva se requiere: Completar el sondaje inferior, corregir la inconsistencia del 13, registrar la causa de las ausencias, aportar radiografías (porcentaje de pérdida ósea con la edad) y documentar tabaquismo y glucemia. Puntos a verificar: a) El estadio IV depende solo de la movilidad del 18, un tercer molar con pérdida estimada del 27%. Conviene confirmar que la movilidad se debe a periodontitis o a trauma oclusal secundario y descartar otras causas. b) La extensión se calculó solo con la arcada superior; el sondaje inferior podría modificarla. c) El valor de "0 dientes perdidos por periodontitis" refleja la falta de registro, no una causa confirmada. d) Deben descartarse causas no periodontales de pérdida de inserción: traumatismo, caries o restauraciones cervicales, terceros molares, lesión endoperiodontal o fractura radicular. PRONÓSTICO Es una orientación estimada por reglas (pérdida de inserción respecto a la longitud radicular) y se basa en datos parciales. El pronóstico general estimado es cuestionable. En esta escala, "cuestionable" es más desfavorable que "pobre". Pronóstico por diente: 16 pobre (48% de pérdida estimada), 14 pobre (50%), 13 pobre (41%), 18 cuestionable (27%), 22 cuestionable (54%) y 26 cuestionable (72%). Los dientes 23, 25 y 27 no figuran entre los comprometidos. La arcada inferior no tiene estimación. El tabaquismo y el estado glucémico, aún sin registrar, podrían modificar el pronóstico. EVOLUCIÓN Es una evaluación inicial y no hay registros previos para comparar. Este examen, una vez completado, servirá como línea base para las reevaluaciones. DATOS POR COMPLETAR 1) Sondaje completo de la arcada inferior (48–41, 31–38), caras vestibular y lingual: faltan 96 sitios. 2) Inconsistencia en 13 B: NIC negativo (surco 1, margen 2). Revisar el signo del margen (negativo = recesión). 3) Causa de la ausencia de 17, 15, 12, 11, 21, 24 y 28. La pérdida por periodontitis modifica el estadio. 4) Porcentaje de pérdida ósea radiográfica del diente más afectado. 5) Evidencia de progresión: radiografías previas, o porcentaje de pérdida ósea con la edad, o fenotipo. 6) Edad del paciente. 7) Tabaquismo, con número de cigarrillos al día si aplica. 8) Diabetes o estado glucémico (HbA1c si corresponde). 9) Origen de las recesiones en 16, 22 y 26. 10) Hallazgos de complejidad: defectos verticales, defectos de reborde, colapso de mordida o migración dental, y necesidad de rehabilitación compleja. PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO Se basa en la guía S3 de la EFP y debe ajustarse cuando la clasificación sea definitiva. Fase diagnóstica previa: Completar el periodontograma y la serie radiográfica. Ampliar la anamnesis médica y de hábitos. Corregir el registro del 13 B. Valorar la movilidad y la oclusión del 18 y descartar causas no periodontales de pérdida de inserción. Paso 1 (control de biopelícula y factores de riesgo): Instrucción y motivación en higiene oral, con énfasis en la limpieza interdental dado el 100% de placa. Remoción de placa y cálculo supragingival y eliminación de factores retentivos. Según lo que se registre, consejería para dejar de fumar y remisión médica para el control glucémico. Paso 2 (instrumentación subgingival): Instrumentación subgingival de los sitios con PS ≥ 4 mm, incluidos los de la arcada inferior que resulten afectados. El uso de coadyuvantes queda a criterio del profesional. Paso 3 (sitios que no responden): Reevaluación periodontal tras la cicatrización. Los sitios que no respondan (PS ≥ 4 mm con sangrado o PS ≥ 6 mm) se valorarán según criterio del profesional. Paso 4 (mantenimiento): Terapia periodontal de soporte con intervalos de 3 a 6 meses, según el riesgo individual. Aspectos propios del estadio IV a considerar: Valoración oclusal y manejo de la movilidad. Planificación interdisciplinaria de la rehabilitación de los espacios edéntulos, incluido el sector anterior (12, 11 y 21). La decisión sobre el 18 y los dientes de pronóstico desfavorable corresponde al profesional tras completar el diagnóstico. RECOMENDACIONES AL PACIENTE Cepíllese dos veces al día con cepillo suave y técnica sin presión excesiva, para cuidar las zonas con encía retraída. Limpie a diario entre los dientes con cepillos interdentales del tamaño que le indique su odontólogo. Informe si fuma y si tiene diabetes o antecedentes médicos, porque influyen en el tratamiento. Si fuma, se recomienda dejarlo. Consulte si nota más movilidad, dolor, inflamación o pus. Asista a todas las citas, incluidas las de mantenimiento, ya que el control a largo plazo es parte esencial del tratamiento. Borrador para revisión y firma del profesional tratante.