Informe periodontal

INFORME PERIODONTAL (BORRADOR PARA REVISIÓN Y FIRMA DEL PROFESIONAL) Fecha del examen: 23/10/2026 Tipo de visita: Evaluación inicial Versión de reglas: aap-efp-2017/1.1.0 RESUMEN CLÍNICO Paciente sin edad registrada y con sexo no especificado. Se desconocen el hábito de tabaquismo y el estado glucémico. Se registran 29 dientes presentes, 3 ausentes (48, 36, 38) y ningún implante. El periodontograma está incompleto: se examinaron 90 sitios, y la arcada superior carece casi por completo de profundidad de sondaje. Con los datos disponibles, el motor de reglas propone periodontitis estadio II, localizada, grado B. El grado se asignó por defecto, porque no hay evidencia de progresión. HALLAZGOS PERIODONTALES 1) Profundidad de sondaje: máxima de 4 mm y media de 1,6 mm. Hay 1 sitio con PD de 4 a 5 mm, y ese sitio sangra al sondaje. No hay sitios con PD de 6 mm o más. 2) Nivel de inserción clínica: NIC medio de 1,1 mm y NIC interproximal máximo de 4 mm. Se detecta NIC interproximal de 1 mm o más en los dientes 16, 12, 11, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35 y 37. Los dientes 45, 35 y 37 alcanzan NIC de 3 mm o más. 3) Sangrado al sondaje: 34,4 %. Índice de placa registrado: 0 %. 4) Supuración: no se registra. 5) Encía queratinizada menor de 2 mm en los dientes 44, 34 y 37. Este dato se registró en 26 dientes. 6) No se reportan dientes perdidos por periodontitis. La causa de las ausencias está pendiente de confirmar. CLASIFICACIÓN PROPUESTA Se sugiere considerar periodontitis estadio II, localizada, grado B. 1) Definición de caso: se cumple el criterio de NIC interproximal detectable en 2 o más dientes no adyacentes. No se cumple el criterio vestibular u oral. 2) Estadio II: se basa en un NIC interproximal máximo de 4 mm en el sitio de mayor pérdida. 3) Extensión localizada: 3 de 29 dientes (10,3 %) presentan NIC de 3 mm o más (45, 35 y 37). 4) Grado B: es el valor asumido por defecto. No hay radiografías previas, relación pérdida ósea/edad, fenotipo ni datos de factores modificadores. La clasificación es asistida y requiere confirmación del profesional. Antes de confirmarla, se sugiere descartar causas no periodontales de pérdida de inserción, como traumatismo, caries o restauraciones cervicales, secuelas de terceros molares, lesión endoperiodontal o fractura radicular. Conviene revisar en particular el diente 37, por su vecindad con las zonas edéntulas de 36 y 38. Puntos a verificar en el registro: 1) Solo cerca del 52 % de los sitios interproximales tiene NIC registrado, y la arcada superior está prácticamente sin sondaje. Por eso, el estadio, la extensión y el porcentaje de dientes afectados se calcularon con información parcial. 2) Se reporta NIC interproximal en 16, 12 y 11, aunque esos dientes figuran sin profundidad de sondaje. Se sugiere verificar cómo se obtuvo ese dato. 3) Un índice de placa de 0 % junto con un sangrado al sondaje de 34,4 % es una combinación poco habitual. Se sugiere confirmar si el índice de placa se registró o quedó en cero por omisión. EVOLUCIÓN No aplica, por tratarse de una evaluación inicial. Este examen servirá como registro basal una vez se complete el periodontograma. DATOS POR COMPLETAR 1) Profundidad de sondaje en 84 sitios, correspondientes a los dientes 18 a 11 y 21 a 28. 2) Causa de la ausencia de 48, 36 y 38. Si alguna pérdida se debió a periodontitis, el estadio podría cambiar. 3) Porcentaje de pérdida ósea radiográfica en el diente más afectado. 4) Presencia de defectos óseos verticales de 3 mm o más. 5) Registro de furca en los molares 18, 17, 26, 27 y 28. 6) Evidencia de progresión: radiografías previas, porcentaje de pérdida ósea con la edad, o fenotipo. 7) Edad del paciente. 8) Tabaquismo y número de cigarrillos al día. 9) Diagnóstico de diabetes y HbA1c. Tanto el tabaquismo como la diabetes pueden modificar el grado. 10) Hallazgos complementarios para estadificación: colapso de mordida o migración dental, defectos de reborde y necesidad de rehabilitación compleja. PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO A considerar por el profesional, según la guía S3 de la EFP, para estadio II y grado B, sujeto a la confirmación del diagnóstico. Antes de iniciar: se sugiere completar el periodontograma (sondaje de la arcada superior y furcas), tomar una serie radiográfica que permita estimar la pérdida ósea y recoger la historia médica y de hábitos. Paso 1. Control de biopelícula y factores de riesgo: 1) Instrucción y motivación en higiene oral, con técnica de cepillado y limpieza interproximal adaptada a cada paciente. 2) Remoción mecánica profesional de placa y cálculo supragingival. 3) Corrección de factores retentivos de placa, si los hay. 4) Control de factores de riesgo. Si se confirma tabaquismo o diabetes, se sugiere consejería para dejar de fumar o coordinación con medicina general. Paso 2. Instrumentación subgingival: 1) Instrumentación subgingival de los sitios con PD de 4 mm o más y sangrado al sondaje. Se incluirán los sitios adicionales que aparezcan al completar el sondaje de la arcada superior. 2) Reevaluación periodontal posterior, con un nuevo periodontograma completo para valorar la respuesta. Paso 3. Sitios que no responden: Su manejo queda a criterio del profesional según los hallazgos de la reevaluación. Se sugiere, además, que el profesional valore clínicamente la encía queratinizada menor de 2 mm en 44, 34 y 37. Paso 4. Mantenimiento periodontal: Terapia periodontal de soporte con intervalo definido por el profesional según el riesgo, que podrá ajustarse cuando se conozcan el tabaquismo, el estado glucémico y la evidencia de progresión. Próximo control: no definido, pendiente de programación. RECOMENDACIONES AL PACIENTE 1) Cepillarse los dientes al menos dos veces al día con la técnica indicada en consulta. 2) Limpiar diariamente entre los dientes con el elemento recomendado (hilo dental o cepillos interproximales). 3) Informar al odontólogo sobre consumo de tabaco, diabetes u otras enfermedades y medicamentos, porque influyen en la salud de las encías. 4) Si fuma, considerar dejar de hacerlo y pedir apoyo para lograrlo. 5) Asistir a las citas de tratamiento, reevaluación y mantenimiento, ya que el control periódico es clave para mantener los resultados. 6) Consultar antes de lo previsto si nota sangrado persistente, pus, movilidad dental o mal sabor. Documento generado como borrador asistido. Requiere revisión, ajuste y firma del profesional tratante.